详细调查问卷表

本调查表需要详细了解你的饮食、运动及身体状况,填写后提交;三餐饮食及加餐等项,吃什么,吃多少,均需详细填写,越详细越好,这样才可以给出个体化的餐单综合调理方案;本调查表为内部健康调查,单独存档归类,不会泄露任何个人信息。

Q1:1.基本信息

年龄
性别
民族
职业
身高cm
体重kg
体脂率(若不知,可填写无)

Q2:2.目前的体重维持多久了?

1~6个月
6~12个月
1年以上

Q3:3.回忆一下,12岁左右,体重属于标准,消瘦,还是超重或肥胖?

正常
超重或肥胖
消瘦

Q4:4.家族直系亲属有无超重或肥胖者(可多选)?

有,父亲
有,母亲
有,外公外婆或爷爷奶奶

Q5:5.若体重偏高,身体哪些部位脂肪比较多(可多选)?

腹部
手臂
大腿
小腿
背部
臀部

Q6:6.平时的工作、学习,久坐吗?

久坐
一般
经常走动

Q7:7.日常的精神压力大吗?

正常
较大
很小

Q8:8.每天的排便情况如何(可多选)?

1天一次
2天一次
3天及以上一次
排便通畅
偶尔便秘
经常便秘

Q9:9.平时饮食、作息是否规律(可多选)?

正常三餐
经常三餐不规律
偶尔三餐不规律
不熬夜
偶尔熬夜
经常加班、熬夜

Q10:10.体重变化趋势如何?简单陈述,如XX岁时体重上升,XX岁时达到高峰值XX Kg等。

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:饮食调查

Q11:11.每天的早餐都有吃什么(请全部列举)?若每周至少吃5次早餐,可以接受吗?

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Q12:12.每天的午餐都有吃什么(请全部列举)?若午餐安排为1主食1荤1-2素的搭配,可以接受吗?

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Q13:13.每天的晚餐都有吃什么(请全部列举)?若晚餐安排为1主食1荤1-2素,或不安排主食,安排菜肉组合,可以接受吗?

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Q14:14.鸡蛋或者其他蛋类,能保证每天都有1个吗?水煮蛋、茶叶蛋、素菜炒蛋等形式?若不能保证,平均下来算,一周能吃几个?若不吃,可以接受方案中,每日安排1个鸡蛋吗?

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Q15:15.牛奶、酸奶这些奶类喝吗?若喝牛奶,是全脂的,还是低脂的,还是脱脂的?平均算的话,每天能喝多少?若喝酸奶,是原味还是果味酸奶?平均下来算,每天能喝多少?若不喝,可以接受方案中,每日安排1-2盒奶类吗?

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Q16:16.全日的肉量,以一个鸡蛋体积大小的量为参照物,能吃几个呢?(肉类包含去皮的鸡鸭肉、牛羊肉、猪瘦肉、鱼虾肉等)。

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Q17:17.水果吃吗?以哪些水果为主,以一个中等大小的苹果为参照物,每天能吃几个?如每日1个水果,可以接受吗?

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Q18:18.平时吃零食吗?以哪些为主,平均下来算,能吃多少?(比如每周吃几次,每次吃多少)。

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Q19:19.喝酒吗?如有,以哪些酒类为主?白酒、啤酒、葡萄酒、米酒?平均每周喝几次,每次喝多少?

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Q20:20.平时喝水多吗?以哪类水为主?茶水、白开水、柠檬水?以一次性杯子一杯为参照物,平均下来算,能喝几杯?若不爱喝水,请说明原因。

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Q21:21.喜欢吃,或者说平时常吃粗杂粮吗,比如燕麦、小米、红小豆、绿豆、薏仁米?如方案中有此类食物,可以接受吗?

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Q22:22.平时喜欢吃蔬菜吗?常吃或者很喜欢吃什么样的蔬菜?如蔬菜量较多,可以接受吗?

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Q23:23.喜欢吃薯类吗?比如红薯、紫薯、山药、芋头、土豆、藕片?如有此类食物替换部分主食或替换全部主食,可以接受吗?

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Q24:24.喜欢吃什么样的肉类呢?鸡鸭肉、鱼虾肉、猪瘦肉、牛羊肉?是否喜欢或经常吃肥肉、肉皮、五花肉、猪蹄、猪耳朵、腊肠、火腿、叉烧、肥牛卷、肥羊卷等高热量肉类呢?如不让吃这些高热量肉类,可以接受吗?

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Q25:25.喜欢吃豆制品吗?比如豆浆、豆腐、豆皮、腐竹等?如偶尔安排有豆制品,可以接受吗?

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Q26:26.平时吃菜口味重吗?会不会放一些酱调味,如老干妈、豆豉等?喜欢吃辣吗?

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Q27:27.喜欢吃坚果吗?都吃哪些坚果呢?如偶尔有此类食物,可以接受吗?

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Q28:28.平时有不吃,或者不喜欢吃的食物吗?若有,都有哪些呢?请说明。

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Q29:29.有对哪些食物过敏吗?若有,请说明。

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Q30:30.平时自己在家做饭吃,还是在外面吃?若都有,说明大体次数,如一周有几次会外出就餐,外出就餐经常吃什么,火锅、烧烤、中餐、西餐等。

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Q31:31.有没有自己比较困惑的饮食知识?可以说一下。若无,可不答。

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:日常运动

Q32:32.每天都运动吗?若运动,以哪些运动方式为主,或者喜欢哪些运动?若不爱运动,可以接受每天30-60分钟健身操或30-40分钟慢跑或快走1-2小时或打球1-1.5小时(初期可减半)的运动吗?

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Q33:33.每分钟的静息心率是多少?可以自己数一下脉搏来计算(数15秒钟的,然后乘以4,即为1分钟的心率)。

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Q34:34.以前在运动中受过伤吗?如果有,是哪种损伤?现在是否痊愈呢?如没有,可以不写。

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Q35:35.如果进行运动,你不能接受或者条件不允许的运动有哪些?(比如天气寒冷,不接受户外的运动,或者不能参加游泳这类的运动)

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Q36:36.有没有自己比较困惑的运动方面知识?可以说一下。若无,可不写。

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:疾病史

Q37:37.以前有过胃炎、胃溃疡、高血脂、高胆固醇、高血压、脂肪肝、外科手术等疾病史吗?若有,说明患病时间及目前是否在服药或已经治愈。若无,可不写。

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Q38:38.近三个月,有没有身体的不舒服,比如头晕、乏力、手脚冰凉、口腔溃疡、脱发等?若有,请说明。

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:睡眠史

Q39:39.每天的入睡时间是几点?有没有入睡障碍?每天能保证几小时的睡眠时间?平时有午休吗?

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:其他补充

Q40:40.有没有尝试过其他的减肥方法?

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Q41:41.有没有在吃保健品或膳食补充剂,或者药物?若有,请详细陈述。

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Q42:42.有其他补充的,可以在这里写出来。若无,可不写。

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:期望目标体重

Q43:43.想通过本方案,达到什么样的效果?比如减肥,想用多长时间减到多少公斤。

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