郾城高中教职工及关联人员离漯报备登记

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Q1:姓名

填空1

Q2:身份证号码

填空1

Q3:联系方式

填空1

Q4:关联人员信息

关联人员姓名

身份证号码

电话

与本人关系

Q5:离漯原因

填空1

Q6:目的地（具体到单位或村组、小区）

填空1

Q7:离漯报备时间

日期

Q8:报备方式

单位报备

社区报备

Q9:预计返回时间

日期

Q10:在漯居住地（具体到村组、小区）

填空1

Q11:交通方式

自驾

公共汽车

火车

飞机

Q12:14天内是否有发热、咳嗽等不适症状

是

否

Q13:14天内是否到达过中高风险地区

是

否

Q14:健康码

绿码

黄码

红码

Q15:行程码

绿码带*

绿码

黄码

红码

Q16:其他特殊说明，无则不填

填空1

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