婴幼儿随访量表

Q1:母亲基本信息

Q2:婴幼儿基本信息

:分割线

:0岁~2岁婴幼儿睡眠评估问卷1请父母或抚养人根据儿童最近（通常）一周的睡眠情况进行回答：

:分割线

Q3:儿童睡眠地点（请选一个主要答案）

:分割线

Q4:儿童睡觉的姿势主要为（请选一个主要答案）

:分割线

Q5:儿童在夜间（晚上7点至早上7点之间）

:分割线

Q6:儿童白天（早上7点至晚上7点之间）

:分割线

Q7:儿童平均每夜醒来的次数？

:分割线

Q8:儿童平均夜间（晚上10点至早上6点）

:分割线

Q9:晚上您通常要花多长时间让儿童入睡？

:分割线

Q10:儿童怎样入睡？（请选一个主要答案）

:分割线

Q11:晚上儿童通常几点钟入睡？（请按24小时制填写）

:分割线

Q12:儿童目前睡眠是否有规律？

:分割线

Q13:您认为儿童睡觉有困难吗？

:分割线

:12月小儿神经心理发育检查表2项目/月龄 12月

Q14:大运动

:分割线

Q15:精细运动

:分割线

Q16:适应能力

:分割线

Q17:语言

:分割线

Q18:社交行为

:分割线

:*计分方法1 岁以内：每个人领域有一个项目为一分，有两个项目为 0.5 分*计算智龄和发育商 智龄=五个领域分数之和÷ 5 发育商 =(智龄/ 实际月龄 ) ×100

Q19:请填写你的团队成员信息