花垣县第四小学学生校外租房排查信息统计问卷

感谢各位家长能抽出几分钟时间来参加本次统计，现在我们就马上开始吧！（统计截止时间5月10日9:00）

Q1:学生姓名

填空1

Q2:学生年级

一年级

二年级

三年级

四年级

五年级

六年级

Q3:班级

1班

2班

3班

Q4:户籍地

省份

城市

区/县

详细地址

Q5:联系电话

填空1

Q6:租住地址

填空1

填空2

填空3

Q7:租住地址（具体到门牌号、楼层、户室）

门牌号、楼层、户室

Q8:出租房类别

自建房

商品房

其他

Q9:房东（或租房联系人）姓名

姓名

Q10:房东（或租房联系人）联系电话

填空1

Q11:共同租住人基本情况

姓名（监护人）

与租住学生关系

Q12:是否有房屋安全鉴定

是

否

Q13:房屋年限

填空1

Q14:基础是否下沉

是

否

Q15:是否漏雨

是

否

Q16:墙体是否开裂

是

否

Q17:是否有其它安全隐患

是

否

花垣县第四小学学生校外租房排查信息统计问卷

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