甲状腺疾病自查收集表

:感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:您的年龄是?

18岁以下

18~24岁

25~30岁

31~40岁

41~50岁

51~60岁

61岁及以上

Q4:地址

填空1

Q5:手机

填空1

Q6:请选择病种

甲亢

甲状腺结节

甲减

甲状腺肿大

甲状腺囊肿

桥本氏病

甲亢突眼

甲状腺瘤

甲状腺炎

未确诊（个人其他）

Q7:请在以下选项中选择，可多选

活动后气短

脖子变得粗大

经常觉得心慌

甲状腺血管杂音

喜热

突眼

怕热

眼皮跳动

多汗

眨眼情况减少

焦躁不安

辐辏反射减弱

食欲亢进

多动不安

食欲减退

皮肤潮湿

体重减退

心率失常

体重增加

心率90次/分以上

甲状腺疾病自查收集表

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