来访者基本信息登记表

【为保证能够及时解决你的情感问题，请认真详细填写表格，我会对您的资料严格保密！】

Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:您的年龄是?

18岁以下

18~24岁

25~30岁

31~40岁

41~50岁

51~60岁

61岁及以上

Q4:本人联系方式

填空1

Q5:你的问题类型

恋爱狙击

情感升温

分手挽回

婚姻修复

个人成长

婆媳关系

亲子教育

其他

Q6:双方的职业

您的职业

您的年薪

您伴侣的职业

年薪

Q7:在感情过程中你是否为TA买过礼物或者为TA消费（约金额）：

填空1

Q8:你和TA的情感经历和存在问题（包含认识时间，双方的性格，双方为对方做过什么，中间出现过的矛盾，最后分开的几个关键，越详细越好，有助于分析）：

填空1

Q9:分开时间（已经分开天数）：

填空1

Q10:是否能够见面（躲着你、可以约出来）：

填空1

Q11:你想和TA维持什么关系（恋人、结婚、夫妻）：

填空1

Q12:站在你的角度上，你有没有想过这段感情的问题出现在哪里：

填空1

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