2022年全区社会组织公益创投项目中宁县杞爱社会工作发展中心残障人士家庭服务项目服务需求状况调查问卷

Q1:A基本情况A-1自然状况①性别:

Q2:②婚姻状况:

Q3:③文化程度:

Q4:A-2残疾情况①残疾证上注明的残疾类别:

Q5:②残疾证上未注明的残疾类别是（多重残障人士回答）:

Q6:③残疾等级:

Q7:④致残原因（可多选）:

Q8:A-3家庭状况①同住成员 (多选):

Q9:②家庭户类型 (多选):

Q10:B生活自理状况B-1 您能否独立完成以下各项生活活动(所有被调查者均回答)①进食:

Q11:②翻身:

Q12:③洗漱:

Q13:④穿脱衣裤:

Q14:⑤如厕及大小便:

Q15:⑥室内移动:

Q16:B-2您能否独立从事以下活动(分残疾类型回答)智力残疾患者回答:⑦自己走出家门:

Q17:精神残疾患者回答: ⑧自己按时服药:

Q18:视力残疾患者回答: ⑨自己及时求助:

Q19:肢体残疾患者回答: ⑩自己外出办事:

Q20:C接受服务现状C-1服务基本状况①您生活的主要照顾者(多选)：

Q21:②您是否需要全天候照顾：

Q22:③您是否有亲属为了照顾您而放弃了工作机会：

Q23:D服务需求状况D-1居家助残服务内容选择(可多选)①家政服务：

Q24:②个人照料

Q25:③医疗康复：

Q26:④文化娱乐：

Q27:⑤精神慰藉：

Q28:⑥照护者支持：

Q29:⑦其他：

Q30:D-2特殊服务需求①您目前生活中最大的困难是什么?

Q31:②您迫切需要社工中心提供哪些支持和帮助?

Q32:您是否原因接受本中心社工提供的服务?

Q33:您是否方便留一下您的联系方式？