育龙学校师生员工疫情防控档案
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育龙学校师生员工疫情防控档案
初次入校前请填写次疫情防控档案
Q1:育龙学校师生员工疫情防控档案
姓名
性别
年龄
学生/教师/办公室人员
联系电话
身份证号
Q2:现居住地
居住地详细地址
居住地所属街道
居住地所属社区
Q3:共同居住人1
联系电话
工作单位
工作性质所属风险类别
Q4:共同居住人2
联系电话
工作单位
工作性质所属风险类别
Q5:共同居住人3
联系电话
工作单位
工作性质所属风险类别
Q6:共同居住人4
联系电话
工作单位
工作性质所属风险类别
Q7:既往病史和基本情况
无
营养不良
贫血
高血压
糖尿病
心脑血管疾病
哮喘
慢性肺部疾病
其他
Q8:是否曾到过或居住在中高风险地区
旅居史
居住史
否
如有，请详细写明省、市、区
Q9:是否有境外疫情严重国家或地区的旅行史或居住史
旅居史
居住史
否
如有，请详细写明国家或地区及交通工具
Q10:是否接触过来自中高风险地区，或境内其他有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者
是
否
Q11:是否曾有确诊病例或无症状无症状感染者的接触史
是
否
Q12:同一家庭居住的人员是否有上述情况
是
否
如有，请详细写明暴露史或接触史
Q13:入校前，是否持有48小时内的两次核酸报告
是
否
如是，请详细写明核酸日期
Q14:到校方式
私家车
公交车
出租车
步行
Q15:填表日期
填空1
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