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Q1:您现在遇到的问题是？

恋爱情感/婚姻情感

亲子关系

婆媳关系

情绪困扰

职场问题

青少年问题

儿童问题

其他

Q2:姓名

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Q3:联系方式

填空1

Q4:性别

男

女

Q5:您的年龄是?

18岁以下

18~24岁

25~30岁

31~40岁

41~50岁

51~60岁

61岁及以上

Q6:婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

Q7:有无孩子，请说明性别、年龄、和谁同住

填空1

Q8:紧急联系人姓名

填空1

Q9:紧急联系人电话

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Q10:与之关系

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Q11:你的性格特点及兴趣爱好

填空1

Q12:从事过的职业/行业

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Q13:年收入

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Q14:现居地

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Q15:你目前遇到的问题是什么（描述问题发生的时间、起因、经过、结果）

填空1

Q16:你希望解决的问题是什么

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Q17:之前你做过什么尝试和努力？效果怎么样？

填空1

Q18:你认为导致现状的原因是什么？

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