来穗人员登记表

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Q1:现居住地址（例：莘村金石巷6号X房）

填空1

Q2:姓名

填空1

Q3:身份证号

填空1

Q4:电话

填空1

Q5:是否重点关注人员：

是

否

Q6:以下重疾选项支持多选

1.孕产妇

2.肿瘤化疗患者

3.慢性病患者、高血压、糖尿病等

4.精神障碍者

5.80岁以上独居或者高龄老人

6.需按时就医的患者

7.肾透析患者

8.残疾及卧床人员

9.吸毒人员

10.外籍人员

Q7:就业情况

在职

待业

无业

Q8:单位名称

填空1

Q9:单位地址

填空1

Q10:备注

填空1

Q11:请本人的穗康码截图

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