军渡村厕改试点入户调研表

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Q1:户主姓名

填空1

Q2:联系方式

填空1

Q3:家庭住址

填空1

填空2

填空3

Q4:常住人口

1~2人

3~4人

5人以上

Q5:当前怎么上厕所

自家有厕所

与邻居共用小型老旱厕

村里的正规水冲公厕

其他

Q6:是否已安装ECO

有ECO

无ECO

Q7:除ECO外，家中厕所类型（多选）

院内旱厕

院外旱厕

院内水冲

其他厕改类型

Q8:旱厕是否具备改厕条件

原址改建

原址空间不够，附近可另选址新建

Q9:旱厕原址照片

请上传图片

Q10:旱厕原址位置

填空1

填空2

填空3

Q11:如需新建，新建位置照片

请上传图片

Q12:如需新建，新建位置定位

填空1

填空2

填空3

Q13:旱厕改建是否需要粪便

需要粪便

不要粪便

Q14:管网距离

10米以下

10~20米

20~30米

30~50米

50米以上

其他排放形式

Q15:摸排人员初步判断改厕方式

单户液体肥

清掏固体肥

小集中式处理

单户水处理

军渡村厕改试点入户调研表

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