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Q1:姓名

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Q2:性别

男

女

Q3:年龄

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Q4:手机号码

A1

Q5:地址

省市

城市

区县

详细地址

Q6:身份证号

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Q7:房间号

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Q8:既往病史

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Q9:现用药名

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Q10:其他

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