投保个人信息收集问卷

亲爱的朋友: 我是您的家庭保险经纪顾问郑茜。 为了协助您顺利完成投保,我需要收集您下列的信息。 您所有的信息,我会严格保密,请您放心填写。在您填写完表格信息,请通过微信或者邮箱📮421726780@qq.com反馈。如下内容:1、投保人,被保险人的身份证正反面照片(露四个角)【未成年人如无身份证,请提供户口本户口主页,本人页】2、投保人缴费银行卡正面照片(露出四个角)

Q1:您的姓名:

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Q2:您的性别:

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Q3:请输入您的出生日期:

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Q4:请输入您的身份证号:

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Q5:请输入您身份证的起始日期 (户口本填写入户时间)

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Q6:请输入您的手机号:

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Q7:请输入您的邮箱:

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Q8:请选择您的婚姻状况:

未婚
已婚
离婚
丧偶

Q9:您的身高:

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Q10:您的体重

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Q11:请输入您的家庭地址:

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Q12:您的户籍所在地:

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Q13:是否有医保(包括城镇职工医疗保险,城镇居民医疗保险,新农合)

Q14:您的职业:

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Q15:您的年收入:

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Q16:您的单位地址:

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Q17:扣款银行卡卡号:

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Q18:扣款银行卡卡号:

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Q19:开户行所在地:

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Q20:投保人信息收集 (被保人:这份保险保障谁)

本人
配偶
子女1
子女2
子女3
其他

Q21:请选择保险的受益人(即谁可以去拿保险金)

本人
配偶
子女1
子女2
子女3
父亲
母亲
其他

Q22:请选择保险的受益人(即谁可以去拿保险金)*

本人
配偶
子女1
子女2
子女3
选项6
母亲
其他

Q23:投保人身份证照片正反面

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Q24:被保险人身份证/户口本正反面

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Q25:银行卡正面照片

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