投保个人信息收集问卷

Q1:您的姓名：

Q2:您的性别：

Q3:请输入您的出生日期：

Q4:请输入您的身份证号：

Q5:请输入您身份证的起始日期（户口本填写入户时间）

Q6:请输入您的手机号：

Q7:请输入您的邮箱：

Q8:请选择您的婚姻状况：

Q9:您的身高：

Q10:您的体重：

Q11:请输入您的家庭地址：

Q12:您的户籍所在地：

Q13:是否有医保（包括城镇职工医疗保险，城镇居民医疗保险，新农合）

Q14:您的职业：

Q15:您的年收入：

Q16:您的单位地址：

Q17:扣款银行卡卡号：

Q18:开户行：

Q19:开户行所在地：

Q20:投保人信息收集（被保人：这份保险保障谁）

Q21:被保人是投保人的（被保人：这份保险保障谁）

Q22:请选择保险的受益人（即谁可以去拿保险金）

Q23:投保人身份证照片正反面

Q24:被保险人身份证/户口本正反面

Q25:银行卡正面照片