复发/转移性宫颈癌细胞治疗临床试验患者招募

复发或转移性宫颈癌二线治疗失败后、且HPV16为阳性的患者，TC-E202注射液细胞治疗临床试验患者招募正在进行中，申请入组者请认真填写如下信息，并保持电话通畅，如初筛合格，后续将有工作人员与您联系

Q1:您与患者的关系？

患者本人

家属

推荐人

Q2:若您是推荐人，您的身份是？

主管医生

其他

Q3:您所工作的医院？

填空1

Q4:您的姓名？

填空1

Q5:您的电话？

填空1

Q6:患者姓名

填空1

Q7:患者（或家属）电话？

填空1

Q8:患者诊断？

填空1

Q9:蜡块或白片是否可从医院借出？

是

否

Q10:请上传病理报告

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Q11:请上传最近一次的出院小结

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Q12:请上传最近一次的影像学检查

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Q13:请上传最近一次的实验室检查

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Q14:备注（如无，则填“无”）

填空1

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