太平社区居委外出人员登记表

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Q1:您的姓名

A1

Q2:您的性别是？

男

女

Q3:您的年龄是

18岁以下

18~24岁

25~30岁

31~40岁

41~50岁

51~60岁

61岁及以上

Q4:您的手机号码是？

A1

Q5:地址

省市

城市

区/县

详细地址

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