于慧|原生家庭疗愈问卷

感谢您的到来，请您找个安静的环境，认真填写此问卷，题目答案无对错之分，凭内心第一反应做出选择，现在我们就马上开始吧！

Q1:姓名

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Q2:出生日期(阳历)

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Q3:您成长的家庭情况

有父母构成的普通家庭

离异家庭，由父亲抚养

离异家庭，由母亲抚养

由继父继母抚养

其他情况

Q4:请写下您本次咨询最想解决的关系

亲密关系

亲子关系

婆媳关系

两性关系

同事/其他社交关系

Q5:提起原生家庭(未婚前，仍与父母一起生活的家庭)您最先想到的时什么

毫无疑问，我爱他们

除了某人/某部分，我们相处愉快

心情复杂

感到疲惫

希望尽快脱离

Q6:您的父母曾经说过您一无是处之类的话吗？

是的，很多次

是的，很少次

几乎没有

Q7:当您向您的父母表达愤怒时，会被排斥作“白眼狼”或是不尊重父母的表现吗？

是的，经常如此

是的，很少

几乎没有

Q8:您觉得放松下来尽情玩乐很难吗？

是的

不是

Q9:请列举，您学过或是体验过，任何跟原生家庭有关的课程/个案/读过的书籍

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Q10:请写下您对母亲印象深刻的3件事

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Q11:请写下您对父亲印象深刻的3件事

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Q12:请详细介绍您的原生家庭成员结构(未婚前)

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Q13:通过本次原生家庭疗愈，想要达到的目标是:

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于慧|原生家庭疗愈问卷

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