糖尿病健康教育调查问卷

您好！为了更好的做好临床药学服务，促进本品在临床的安全使用，合理使用，我们特开展此次问卷调研，希望能得到您的支持！对于您的帮助，我们深表感谢！（调查资料所涉及个人信息，我们将严格保密）。感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

Q1:您的性别：

男

女

Q2:年龄

18-30岁

31-50

51-60

60岁以上

Q3:您居住的城市？

城市

城乡结合部

农村

Q4:文化水平

小学毕业

初中毕业

高中/中专毕业

大专及本科以上

Q5:您的职业是？

服务人员

专业技术人员

自由职业者

企事业单位工作人员

务农

无业\失业

离退休人员

其他

Q6:是否被确诊为糖尿病患者

是

否

不确定

Q7:糖尿病病程

1年内

5年内

10年内

10年以上

Q8:下列有关糖尿病的说法，您认为？

诱因与肥胖、感染、缺少体力活动等有关

糖尿病会遗传

典型症状：多饮、多食、多尿、体重减轻

伤口不易愈合

不知道

Q9:您知道糖尿病可导致哪些危害?

心脑血管并发症

尿毒症

糖尿病足

事物模糊甚至双目失明

不知道

Q10:您知道预防糖尿病措施有哪些？

控制饮食、增加运动量

坚持血糖监测

规范的药物治疗

不知道

Q11:有合并使用其他哪种降糖药物：

双胍类（如二甲双胍）

糖苷类（如阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇）

TZDs类（如吡格列酮）

磺脲类（如格列美脲、格列齐特、格列吡嗪）

SGLT-2（如达格列净、恩格列净、卡格列净）

DPP-IV（如西格列汀、利格列汀、沙格列汀、维格列汀）

Q12:您家人是否有糖尿病史

是

否

Q13:您是否按照医生要求每天服药的次数服药

根本做不到

偶尔能做到

基本做到

完全能做到

Q14:请从下列几种用药方式中，选出您较容易接受的用药方式？

口服

注射

口服+注射

只要有利于疾病治疗都可以接受

不知道，平时都是能不用药就不用药

Q15:请问您平时用药时在意药品副作用吗？

不在意有副作用反应

很在意有副作用，副反应太危险会放弃用药

不太注意

糖尿病健康教育调查问卷

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