永和镇卫生院7月12日以来是否有深圳旅居史

Q1:姓名

Q2:您本人和同住人员7月12日以来是否有有深圳旅居史

Q3:您或同住人员有深圳旅居史的相关信息（同住人员与本人关系；所至风险地区，具体到县区；何时返还梅州；去过梅州何地）

Q4:请上传“有深圳旅居史”人员的粤 康码（健康码）及行程卡截图（最多 上传10张图片），本院医务人员需同 时上传离梅报备申请表！

Q5:本人承诺对上述信息内容的真实性和 完整性负责。如果信息不实或缺失引 起疫情传播和扩散，本人愿意承担由 此带来的全部法律责任。