入户调查表

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Q1:最近三次核酸检测情况

姓名

所在小区

所在单元及房号

与户主关系

联系电话

第一次核酸检测时间

第一次检测结果

第二次核酸检测时间

第二次核酸检测结果

第三次核酸检测时间

第三次核酸检测结果

是否七类人员

七类人员需要提供的服务

未作核酸原因

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