员工健康调查问卷
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员工健康调查问卷
说明：1）健康问卷的目的是: 了解公司员工的身体健康状况，针对亚健康人群计划提供公司健康产品用于健康管理，改善亚健康状态。2）个人信息保存方式及期限：保存于广东完美生命健康科技研究院有限公司，长期保存。3）如涉及变更处理个人信息的方式、目的、种类、保存期限等内容，会提前联系本人征得个人同意后，再进行变更处理。4）如需变更或撤回个人信息，需提前5天发送邮件至研发中心（yfzx@perfect99.com）提出申请。
:分割线
:（一）基本信息
Q1:姓名
填空1
Q2:性别
男
女
Q3:民族
填空1
Q4:出生年月
日期
Q5:身高体重
身高（m)
体重（kg）
Q6:居住地
省份
城市
区/县
详细地址
Q7:您在该地居住多少年？
填空1
Q8:您现在是否在怀孕期：
否
是
Q9:您现在是否在哺乳期：
否
是
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:（二）生活方式
Q10:通常情况下您的饮食口味是？
很咸
偏咸
偏淡
很淡
不清楚
Q11:通常情况下，您的饮食是？
很油腻
较油腻
差不多
较清淡
很清淡
不清楚
Q12:您吃辣味食物的频率是？
每餐
每天
4-6次/周
1-3次/周
<1次/周
不清楚
Q13:近一年，您大多数时候排便是否规律：
否
是
Q14:您大多数时候的排便次数
≥3次/天
1~2次/天
1次/2天
1次/3天
≤1次/4天
Q15:您平常的粪便形态是：
硬结状，如羊粪；
长条状，圆柱体型，如香蕉；
分段样，柔软块状；
稀便样
Q16:近一年，您参加的运动类型有（可多选）：
跑步
散步
打篮球
踢足球
打乒乓球
打羽毛球
打排球
跳操或跳舞
游泳
踢毽子
瑜伽
哑铃
俯卧撑
仰卧起坐
健身房器械
骑单车
其他
不运动
不清楚
Q17:如有运动，您的平均运动次数：
1--2次/周
3--4次/周
4--5次/周
6--7次/周
1次/2周
1次 /月
无
不清楚
Q18:如有运动，您的平均每次运动时长：
<30min
30-60min
1-2h
2-3h
>3h
Q19:您是否吸烟？
否
是，吸烟频率
Q20:您是否饮酒？
否
是，饮酒频率
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:（三）基本健康情况
Q21:您认为自己的工作生活压力如何：
很大
较大
一般
较小
很小
不清楚
Q22:您是否有过焦虑现象？
否
是
Q23:您是否有过轻度抑郁现象？
否
是
Q24:近一年，您认为自己的睡眠质量
很好
较好
较差
很差
不清楚
Q25:近一年，您的药物催眠情况
无
<1次/周
1-2次/周
≥3次/周
不清楚
Q26:您的皮肤属于哪种类型：
干性皮肤
油性皮肤
混合型皮肤
中性皮肤
敏感性皮肤
其他
Q27:您是否有皮肤问题：
过敏
痘痘、粉刺
皮炎
出油
粗糙、无光泽
暗黄、色斑
毛孔粗大
皱纹
其他
:分割线
:（四） 用药史
Q28:您近2周内是否使用抗生素？
否
是
Q29:若您近2周内使用过抗生素，请选择抗生素种类（可多选）：
青霉素类（青霉素、氨苄青霉素、苯唑青霉素等）;
头孢类（头孢唑啉、头孢美唑、头孢呋辛、头孢他啶、头孢曲松等）；
大环内酯类（红霉素，螺旋霉素、麦迪霉素、阿奇霉素等）；
喹诺酮类（环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、吡哌酸、氟哌酸等）；
氨基糖甙类（庆大霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素等）；
其他
不清楚
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:（五）既往体检史
Q30:您上次做健康体检的时间
日期
:请基于上次健康体检结果，填写以下问题：
Q31:您是否有肥胖或体重指数（BMI）超标？
否
是，您的体重指数（BMI）是
Q32:您是否有过高血压？
否
是，您的血压值是
Q33:您是否有过高血糖或糖尿病？
否
是，您的血糖值是
Q34:您是否有过高血脂/胆固醇/甘油三酯？
否
是，您的血脂是
Q35:您是否有过高尿酸血症？
否
是，您的高尿酸值是
Q36:您现在是否有过痛风？
否
是
Q37:您现在是否有过心脏疾病？
否
是，具体疾病类型是
Q38:您现在是否有过肺部疾病？
否
是，具体疾病类型是
Q39:您现在是否有过甲状腺疾病？
否
是，具体疾病类型是
Q40:您现在是否有过胃病？
否
是，具体疾病类型是
Q41:您现在是否有过肠道疾病？
否
是，具体疾病类型是
Q42:您现在是否有过肝脏疾病？
否
是，具体疾病类型是
Q43:您现在是否有过胆囊疾病？
否
是，具体疾病类型是
Q44:您现在是否有过胰腺疾病？
否
是，具体疾病类型是
Q45:您现在是否有过脾脏疾病？
否
是，具体疾病类型是
Q46:您现在是否有过肾脏疾病？
否
是，具体疾病类型是
Q47:您是否有过大型创伤或手术史？
否
是，具体创伤或手术类型是
Q48:您是否有过乳腺疾病
否
是，具体疾病类型是
Q49:您是否有过宫颈疾病？
否
是，具体疾病类型是
Q50:您是否有过阴道疾病？
否
是，具体疾病类型是
Q51:您是否有前列腺疾病？
否
是，具体疾病类型是
Q52:最后，您是否愿意提供上次体检报告的复印件？
否
是
Q53:您的体检报告上传
选择文件上传
:问卷到此结束，谢谢您的合作，祝您身体健康！
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