示例问卷

:各位同事：您好！为了进一步了解大家对ICF的理解及医院开展ICF在临床中的应用的工作安排的真实想法，特邀请您参与本次调研！谢谢配合！

Q1:1、姓名

________________________

Q2:2、您是哪个科室

A 内科

B 外科

C 精神科

D 康复科

E康复工程中心

F 照护科

Q3:3、您的职业是什么

A 医生

B 护士

C 治疗师

D 康复工程技师

E 照护师

Q4:4、您对ICF的概述了解有多少

A 完全不了解

B少部分了解

C 大部分了解

D 非常熟悉

Q5:5、您的临床工作中是否有融入ICF的理念

有

没有

Q6:6、您之前是否参加过ICF的相关培训（若有，跳到第6题）

有

没有

Q7:7、您对ICF的六要素了解有多少

A 完全不了解

B少部分了解

C 大部分了解

D 非常熟悉

Q8:8、您对医院推广ICF在临床中的运用是否赞成（若不赞成进入第8题）

A完全不赞成

B 少部分赞成

C 大部分赞成

D 完全赞成

Q9:9、您对医院推广ICF在临床中的运用不赞成的原因是什么

A 没必要

B 不懂不会

C 工作强度大

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