拍打疗愈-课前问卷

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题,现在我们就马上开始吧!

Q1:姓名

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Q2:性别

Q3:您的年龄是?

18岁以下
18~24岁
25~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
61岁及以上

Q4:组别

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Q5:您现在或过去是否有任何心理上或精神上的问题?

Q6:如选“是”请在以下选项内打勾,如选“否”请忽略

抑郁
接受心理辅导
幻听、幻视、幻觉请输入其它信息
焦虑
服用精神类药物家族精神病史
其他(点击可填写)

Q7:您现在或过去是否患有身体上的重大疾病?

Q8:如选“是”请在以下选项内打勾,如选“否”请忽略

心脏病、哮喘、癫痫、高血压、糖尿病等
过去三个月或正在罹患传染性疾病
近三个月内动过手术
其他(点击可填写)

Q9:女士填写,是否怀孕

Q10:目前身体有哪些亚健康状况

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Q11:如有其他上述未涵盖,请说明

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Q12:有接触或了解身心振动(拍打)吗?

参加过沙龙
参加过类似课程请说明
找专业拍打师拍打过
不太了解

Q13:这次来上课主要想解决具体哪方面问题

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