河边街社区外地返泉人员信息收集表

疫情期间，请及时报备外出信息，谢谢配合！

Q1:姓名

no_show

Q2:性别

男

女

Q3:身份证号

A1

Q4:手机号码

A1

Q5:外地详细地址

省市

城市

区县

详细地址

Q6:返泉后住址

省市

城市

区县

详细地址

Q7:在外居住期间是否被确诊过为阳性感染者

是

否

Q8:在外居住期间是否被确诊过为无症状感染者

是

否

Q9:返泉方式（乘坐的交通工具）

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Q10:到阳泉第一落脚点（火车站名称或高速口名称）

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Q11:返泉日期

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Q12:最近一次核酸时间

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Q13:疫苗接种情况

未接种

已接种一针

已接种二针

已接种三针

Q14:行程码，健康码，疫苗记录，核酸结果截图

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