初二1班暑假家访单

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

Q1:学生姓名

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Q2:您是孩子的

父

母

祖父

祖母

其他

Q3:孩子居家情绪情况

良好

时有波动

常常焦虑/抑郁常常焦虑/抑郁

其他

Q4:孩子生活作息方面

作息规律

偶尔晚睡晚起

常常早上起不来，晚上睡很晚

日夜颠倒

Q5:孩子完成假期学科作业情况

自觉主动，不需要操心，已完成绝大部分

偶尔要监督，已完成过半

时时监督，需要陪伴，完成了一部分

绝大部分没有完成

Q6:学校开展的五育并举假期德育作业完成情况

已完成

已完成大部分（两项以上），有了完整的作品

还未完成作品，仍在准备中

Q7:孩子体育锻炼情况

每天运动1小时以上

每天运动0.5小时~1小时

偶尔运动

几乎不动

其他

Q8:孩子假期自理能力

能主动承担力所能及的家务

偶尔协助家长完成部分家务

几乎什么家务都不做

Q9:孩子上网/玩游戏情况

较为自律，不太担心

在家长的监督下，时间可控

难以控制，较为头疼

Q10:孩子与家庭成员的关系

较为融洽

偶有口角，很快解决

矛盾较大，无法沟通

Q11:请描述一下家长眼里的孩子的优点和不足

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Q12:请用几句话总体描述一下孩子假期在家表现

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Q13:家长跟孩子约定或商量过的中考目标是什么？

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