初三8班暑假家访单

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

Q1:学生姓名

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Q2:您是孩子的

父亲

母亲

祖辈

其他

Q3:孩子暑假居家情绪

良好

时有波动

常常焦虑/抑郁

其他

Q4:孩子的生活状态

作息规律

偶尔晚起、晚睡

经常早上起不来，晚上很晚睡

日夜颠倒

不在身边，不清楚

其他

Q5:孩子完成暑假学科作业情况

自觉主动，无需操心，目前已全部完成

偶尔要督促，已完成过半

经常督促，只完成了一部分

还未开始

不在身边，不清楚

其他

Q6:五育并举假期德育活动完成情况

已完成至少两项并且有了完整的作品

已完成一项，并且有了完整的作品

还未完成，作业正在准备中

目前还没有作品思路

不在身边，不清楚

其他

Q7:孩子假期体育锻炼情况

每天运动一小时以上

每天运动半小时到一小时

偶尔运动

几乎不运动

不在身边，不清楚

其他

Q8:孩子假期劳动情况

能主动承担力所能及的家务

偶尔会协助家长完成部分家务

几乎什么都不干

不在身边，不清楚

其他

Q9:孩子假期上网/玩游戏情况

极为自律，不太担心

在家长监督下，时间可控

其他

难以控制，较为头疼

其他

Q10:孩子与家庭成员之间的关系

较为融洽

偶有口角，但很快解决

矛盾较大，无力监督

不在身边，不清楚

其他

Q11:（必填）请用几句话描述一下孩子在家的表现，以及对孩子未来的期许

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