老年患者口腔健康知识及行为调查表
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老年患者口腔健康知识及行为调查表
您好！感谢您百忙之中抽空填写此问卷。为给您提供更专业及全面的口腔延伸服务，需了解您目前所获取的口腔保健知识及您的口腔卫生习惯，我们特进行此次调查研究。本次调查采取匿名形式，所以不会对您产生任何影响，请您如实填写，衷心感谢您的合作！祝您身体健康，事事顺心！
:第一部分：基本信息
Q1:性别
男
女
Q2:年龄
60-64岁
65-74岁
75-84岁
85岁以上
Q3:家庭月收入
<3000元
3000-5000元
5000-10000元
>10000元
Q4:合并慢性疾病
无
高血压
糖尿病
心脏病
脑卒中
其他
:第二部分：口腔健康行为
Q5:您习惯的清洁牙齿的方式为（可多选）
刷牙
漱口
牙线
牙签
不处理
其他
Q6:近一周您每天刷牙的次数为
选项1
Q7:您每天刷牙的时间（可多选）
晨起
中午
晚上
进食后
其他
Q8:您每次刷牙持续的时间
小于1分钟
1-2分钟
2-3分钟
大于3分钟
Q9:在日常生活中，您一般会采用什么刷牙方法
横刷法（左右刷）
竖刷法（上下刷）
随意刷
Bass刷牙法
Q10:您从哪里获得有关牙齿和保护牙齿的知识（可多选）
医护人员
电视广播
报刊杂志
亲人朋友
健康讲座
网络
其他
Q11:如果您的牙齿没有不舒服的症状，您是否会去医院做口腔检查？
是
否
Q12:如果您会去医院做口腔检查，您多久进行一次？
从没有过
不到6个月
6-12个月
1-2年
2年以上
Q13:您因为哪些口腔疾病看过医生？（可多选）
牙疼
牙敏感
牙结石
牙龈出血
牙松动
缺牙
自觉没有口腔疾病
有口腔疾病，但没看过
其他
Q14:您上一次口腔疾病是去哪里看病？
社区医院口腔科
综合性医院口腔科
口腔诊所
口腔专科医院
Q15:若您过去1年内曾有自觉口腔不适、但没就医，有哪些原因？（可多选）
没问题
病不重
没时间
经济困难
难找信任的牙医
其他
:第三部分：口腔健康知识与认识
Q16:牙龈退缩后，容易发生牙根的龋坏
同意
不同意
不知道
Q17:选用药物牙膏，可以预防牙周病、龋病等
同意
不同意
不知道
Q18:牙周病和糖尿病相互影响
同意
不同意
不知道
Q19:吸烟不会对口腔健康有影响
同意
不同意
不知道
Q20:牙刷应该每3-6个月更换一次
同意
不同意
不知道
Q21:老年人应该3-6个月定期检查和洁治牙齿
同意
不同意
不知道
Q22:老年人牙齿健康的目标是：80岁时仍有20颗功能牙
同意
不同意
不知道
Q23:老年人缺牙后，需要及时就医镶牙
同意
不同意
不知道
Q24:牙病不会影响全身健康
同意
不同意
不知道
Q25:人老后牙松动、掉牙是必然的
同意
不同意
不知道
Q26:牙好坏是天生的，与自身保护关系不大
同意
不同意
不知道
Q27:经常叩击、牙龈按摩可以坚固牙齿，延缓牙齿脱落
同意
不同意
不知道
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