防疫排查信息汇总表

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Q1:姓名

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Q2:学号

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Q3:学院

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Q4:联系方式

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Q5:性别

男

女

Q6:居住或途径【高中风险地区】or当前居住在【低风险地区】or当前居住于【全域封闭管理地区】

是

否

Q7:请选择符合以下那种情况

居住或途径高风险地区

居住或途径中风险地区

当前居住在低风险地区

当前居住于全域封闭管理地区

Q8:学生当前身体状况（特殊情况须标明阳性，密接，次密接）

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Q9:现居住地址

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Q10:居住性质（家庭自有住房，家庭租房，学生个人租房，亲戚朋友自有住房，隔离观察点，宾馆，其他）

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Q11:备注（需说明的同住人情况等）

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