河苑社区返廊人员报备登记表

如有问题请拨打社区电话：2338380 询问

Q1:您的姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:年龄

填空1

Q4:您的身份号

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:您已返回廊坊或者预计返回廊坊

已达廊坊

预计返廊

Q7:从何地来（返）廊---（请填写详细地址，如：**省**市**区**街道**社区**小区**单元**室）

省份

城市

区/县

详细地址

Q8:您进入小区的时间或预计到达小区的时间，如：*年*月*日**时**分

填空1

Q9:您返廊后具体住址，例：**小区*号楼*单元*室（或**酒店**室）

填空1

Q10:来（返）廊的交通工具或将乘坐的交通工具

自驾、出租车或顺风车、大巴车

高铁或火车

飞机

Q11:来（返）廊入口

填空1

Q12:来（返）廊前行程简要说明

填空1

Q13:最后一次核酸检测时间

填空1

Q14:您的健康码目前的颜色：

绿色

黄色

红色

Q15:河北健康码截图

请上传图片

Q16:您是否在14天内有过高中低风险地旅居史，或与确诊人员有过接触

是

否

Q17:是否完成落地核酸

是

否

Q18:您的疫苗接种情况

已完成全部接种

未完成全部接种，进行中

未接种疫苗

不宜接种疫苗

:若您想要了解国内风险等级，请扫下边二维码。

:[图片]

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