2022-2023学年荷花一中初二3班学生情况调查

为了更好地家校携手，共同教育，以下是关于学生的情况调查，请将真实情况反应给我们。信息不会公开，仅用于孩子的安全教育。

Q1:您孩子的姓名

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Q2:您孩子的性别

男

女

Q3:家长的联系的电话（如：父亲张三 123456889 可多写）

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Q4:您家孩子会游泳吗

会

不会

Q5:您家孩子有没有搭乘过未成年的摩托车或者电动车

有

选项2

Q6:您家孩子会骑摩托车或者电动车吗

会

选项2

Q7:您家孩子有早恋的倾向吗

有

没有

Q8:家庭情况

完整家庭

父母离异

父母一方去世

孤儿（父母去世）

Q9:是否留守儿童

单亲留守（父母一方外出打工）

双亲留守（父母都外出打工）

不是留守儿童

Q10:是否属于贫困家庭

是

不是

Q11:是否需要特殊关注，如有过往病史，心理问题，家庭问题，身体问题等，若有，请填写具体原因。（如动过手术，不方便剧烈运动等）

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2022-2023学年荷花一中初二3班学生情况调查

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