惠来县实验小学211班基本信息调查表

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Q1:学生姓名

选项1

Q2:性别

选项1

Q3:学生身份证号码

选项1

Q4:学生出生年月日

选项1

Q5:身高（cm）

选项1

Q6:体重（kg）

选项1

Q7:监护人电话1

选项1

Q8:监护人电话2

选项1

Q9:户籍所在地（具体到管区）

选项1

Q10:住所（具体到门牌号）

选项1

Q11:监护人姓名

选项1

Q12:监护人身份证号码

选项1

Q13:家长工作地

选项1

Q14:是否留守儿童

是

否

Q15:学生病史（有则填，无留空）

选项1

Q16:备注

选项1

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