惠来县实验小学学生基本情况表

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Q1:学生所在班级(统一格式:311班)

选项1

Q2:姓名

选项1

Q3:性别

Q4:学生身份证号码

选项1

Q5:出生年月日

日期

Q6:身高(厘米)

选项1

Q7:体重(填公斤数)

选项1

Q8:监护人联系电话(一)

选项1

Q9:监护人联系电话(二)

选项1

Q10:户籍所在地(具体到管区)

选项1

Q11:居住地址 (具体到门牌号)

选项1

Q12:监护人姓名

选项1

Q13:监护人身份证号码

选项1

Q14:家长工作地(例:惠来县惠城镇、广州市天河区……)

选项1

Q15:是否留守儿童

Q16:是否有特殊病史(有特殊病史请说明情况,在“其他”项填写)

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