新生入园问卷调查表

:一、幼儿信息

Q1:幼儿姓名：

Q2:幼儿小名：

Q3:性别：

Q4:出生年月：

Q5:民族：

Q6:身份证号：

Q7:户籍所在地：

:二、家庭情况

Q8:1.父亲姓名：

Q9:年龄：

Q10:学历：

Q11:手机：

Q12:2. 母亲姓名：

Q13:年龄：

Q14:学历：

Q15:手机：

:为了更好地了解幼儿园入园前的一些基本情况，减少幼儿对陌生环境的恐惧感，减少孩子离开父母后的分离焦虑，以便我们能够根据每位幼儿的特点有针对性地开展教育，促进幼儿全面和谐健康发展，进行一次问卷调查活动。

:一、幼儿情况

:（一）健康状况：

Q16:1.曾患病症：

Q17:其他：

Q18:2.常患病症

Q19:其他：

Q20:3.有无药物过敏史：

Q21:过敏药物：

Q22:4.有无先天性疾病：

Q23:先天疾病：

Q24:5.适应环境、季节的变化能力如何：

Q25:6.是否经常保持愉快情绪：

Q26:7.是否任性：

:（二）饮食卫生习惯

Q27:1.是否有饮用白开水的习惯？

Q28:2.食欲如何？

Q29:3.是否有偏食？

Q30:4.有无食物过敏？

Q31:过敏食物： 【填空题】

Q32:5.外出玩耍、饭前便后是否有洗手的好习惯？

:（三）基本生活自理能力

Q33:1.用餐习惯如何？ 【单选题】

Q34:2.能否自己正确使用勺子吃饭？ 【单选题】

Q35:3.是否能独立午睡？

Q36:4.睡觉时是否依赖某些行为习惯方能入睡？如：抓母亲的手臂或捏耳朵等，或怀抱玩具等。

Q37:习惯描述： 【填空题】

Q38:5.是否尿床？

Q39:6..睡觉时是否有惊醒现象？

Q40:7.能否自己入厕、脱裤子蹲便？

Q41:8.能否用语言表达自己需要大、小便？

Q42:9.是否会穿、脱、衣服、裤子？

:（四）交往

Q43:1.孩子性格特征：

Q44:2.喜欢和成人交往吗？

:（五）兴趣活动 （有则填写，无则请注明无）

Q45:1、最喜欢的活动： 【填空题】

Q46:2、最喜欢的玩具： 【填空题】

Q47:3、最感兴趣的事情： 【填空题】

Q48:4.最喜欢背诵诗歌是： 【填空题】

Q49:5.最喜欢的歌、舞是： 【填空题】

:二、家庭教养状况 ：

Q50:（一）孩子有否入读过亲子班(早教班)：

Q51:孩子入园后主要由谁照顾：

Q52:孩子入园后主要由谁接送：

Q53:（二）交流平台 ： 您更加愿意幼儿园老师以何种方式加强和您的联系？

Q54:（三）您觉得孩子还有哪些方面需要老师特别关注？谈谈对班级的期望与建议。

Q55:（四）对幼儿园的期望与建议