视力健康问卷评估

Q1:姓名：

Q2:性别：

Q3:联系方式：

Q4:主诉：

Q5:视力矫正情况：

Q6:目前采用矫正方法为：

Q7:矫正效果：

Q8:现视力情况：

Q9:既往史（多选）：

Q10:遗传因素：

Q11:环境行为因素：

Q12:近距离用眼：

Q13:电子产品使用：

Q14:单次使用时间

Q15:日累计使用时间

Q16:读写习惯：

Q17:近距离用眼光照情况：

Q18:户外锻炼时间：

Q19:营养情况：

Q20:既往采用过的近视矫正方法：