家访信息表

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Q1:学生姓名

填空1

Q2:家庭成员信息

称谓

姓名

文化程度（中小学，专/本科，研究生及以上）

工作单位（没有就填“无”）

Q3:是否为孩子配备手机

是

否

Q4:孩子是否沉迷游戏

是

否

Q5:孩子的兴趣爱好（吉他，钢琴，架子鼓，舞蹈，羽毛球，篮球，足球等等）

填空1

Q6:孩子是否有自理能力

自理能力很强，能自己洗衣服，独立照顾好自己的生活起居

自理能力一般，会自己洗衣服

自理能力一般，不会自己洗衣服

自理能力很弱，需要指导

Q7:性格

暴躁

随和

内向

开朗

其他

Q8:家长对学校/老师的迫切要求，急需解决的问题

填空1

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