2022口腔健康调查问卷（北辰第一幼儿园儿童家长） - 问卷调查调研模板

Q1:1.您是孩子的？（只选一个答案）

1)父亲

2)母亲

3)祖父/外祖父

4)祖母/外祖母

Q2:2.您孩子出生时的体重是斤。

填空1

Q3:3.您孩子出生后6个月内喂养的方式？（只选一个答案）

1)完全母乳喂养

2)母乳喂养为主

3)完全人工喂养

4)人工喂养为主

5)母乳喂养和人工喂养各半

Q4:3.1 6个月内主要的人工喂养姿势是？

1）怀抱婴儿，婴儿上身与水平面约成45°

2）婴儿接近平躺

3）其他

Q5:4.您孩子平时进食以下食品或饮料的频率如何？

每天≥2次

每天1次

每周2-6次

每周1次

每月1-3次

很少/从不

Q6:5.您孩子平时进食以下食品或饮料的频率如何？

每天≥2次

每天1次

每周2-6次

每周1次

每月1-3次

很少/从不

Q7:6.您孩子平时进食以下食品或饮料的频率如何？

每天≥2次

每天1次

每周2-6次

每周1次

每月1-3次

很少/从不

Q8:7.您孩子在晚上睡前吃甜点或喝甜饮料吗？（只选一个答案）

1)经常

2)偶尔

3)从不

Q9:8.您孩子刷牙吗？（只选一个答案）

1)刷牙

2)偶尔刷或从不刷（选2项者不回答第9至13题）

Q10:9.您孩子从几岁开始刷牙？（只选一个答案）

1)半岁

2)1岁

3)2岁

4)3岁

5)4岁

6)5岁

7)不记得

Q11:10.您孩子每天刷几次牙？（只选一个答案）

1)2次及以上

2)1次

3)不是每天刷

Q12:11.您帮助孩子刷牙吗？（只选一个答案）

1)每天

2)每周

4)偶尔

5)从没做过

3)有时

Q13:12.您孩子刷牙时用牙膏吗？（只选一个答案）

1)是

2)否

3不知道（选2或3项者不回答第13题）

Q14:13.您孩子刷牙时用含氟牙膏吗？（只选一个答案)

1)是

2)否

3)不知道

Q15:14.在过去的12个月内，您孩子是否有过牙痛或不适？(只选一个答案）

1)从来没有

2)有时候有

3)经常有

4)不清楚

Q16:15.您孩子去医院看过牙吗？（只选一个答案）

1)看过

2)从来没看过（选2项者不回答第15至19题）

Q17:16.您孩子最近一次去医院看牙距离现在多长时间？（只选一个答案）

1)6个月以内

2)6个月至12个月（选1或2项者不回答第20题）

3)12个月以上（选3项者不回答第17至19题）

Q18:17.您孩子最近一次去医院看牙的主要原因是什么？只选一个答案）

1)咨询检查

2)预防

3)治疗

4)不知道

Q19:18.在过去的一年内您孩子去医院看牙的总费用是元？请填一个整数，不知道或拒绝回答的填写“N”)

填空1

Q20:19.在上述看牙费用中，您个人需要支付的比例是 %。(请填一个整数，不知道或拒绝回答的填写“N”)

填空1

Q21:20.您孩子在过去12个月里没有去医院看牙的原因是？(可选多个答案)

1)孩子的牙没问题

2)孩子的牙坏得不严重

3)乳牙要替换，不需要看

4)因为经济困难，看不起牙

5)看牙不方便

6)太忙、没时间

7)孩子害怕看牙疼痛

8)附近没有牙医

9)害怕传染病

10)很难找到信得过的牙医

11)挂号太难

12)在幼儿园看牙

13)其他原因

Q22:21.您对孩子的全身健康状况评价如何？（只选一个答案）

1)很好

2)较好

3)一般

4)较差

5)很差

Q23:22.您对孩子的牙齿和口腔状况评价如何？（只选一个答案）

1)很好

2)较好

3)一般

4)较差

5)很差

Q24:23.1您对以下说法的看法如何？

同意

不同意

无所谓

不知道

Q25:23.2您对以下说法的看法如何？

同意

不同意

无所谓

不知道

Q26:23.3您对以下说法的看法如何？

同意

不同意

无所谓

不知道

Q27:23.4您对以下说法的看法如何？

同意

不同意

无所谓

不知道

Q28:23.5您对以下说法的看法如何？

同意

不同意

无所谓

不知道

Q29:23.6您对以下说法的看法如何？

同意

不同意

无所谓

不知道

Q30:24.1您认为下面的说法是否正确？

正确

不正确

不知道

Q31:24.2您认为下面的说法是否正确？

正确

不正确

不知道

Q32:24.3您认为下面的说法是否正确？

正确

不正确

不知道

Q33:24.4您认为下面的说法是否正确？

正确

不正确

不知道

Q34:24.5您认为下面的说法是否正确？

正确

不正确

不知道

Q35:24.6您认为下面的说法是否正确？

正确

不正确

不知道

Q36:24.7您认为下面的说法是否正确？

正确

不正确

不知道

Q37:24.8您认为下面的说法是否正确？

正确

不正确

不知道

Q38:25.您获得的最高学历是什么？（只选一个答案）

1)没有上过学

2)小学

3)初中

4)高中

5)中专

6)大专

7)本科

8)项士及以上

Q39:26.您家里共同生活的有几口人？人（请填一个整数，不知道或拒绝回答的填写“N”)

填空1

Q40:27.您家共同生活的人在过去的12个月内的总收入是多少？万元/年（请填一个整数，不知道或拒绝回答的填写“N”)

填空1