社交能力评估项目——吸烟及二手烟暴露情况调查问卷
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社交能力评估项目——吸烟及二手烟暴露情况调查问卷
尊敬的家长: 您好，感谢您参与此次儿童社交评估中的吸烟情况调查项目! 此项目为自愿参加，需要您填写您和您配偶的情况，以便从不同的角度了解家中成员吸烟及二手烟的暴露情况。项目组承诺对所有信息将严格保密，问卷填写时间约为5分钟。感谢您的支持！
Q1:儿童姓名
填空1
Q2:您是儿童的
妈妈
爸爸
Q3:请问妈妈是否吸烟 (可多选)
否，从不吸烟
是，吸普通香烟
是，吸电子烟
Q4:妈妈怀孕之前吸食香烟频率
每周几天
每天几支
Q5:妈妈怀孕期间吸食香烟频率
每周几天
每天几支
Q6:妈妈在儿童0-2岁时吸食香烟频率
每周几天
每天几支
Q7:妈妈目前吸食香烟频率
每周几天
每天几支
Q8:妈妈怀孕之前吸食电子烟频率
每周几天
每天几次
Q9:妈妈怀孕期间吸食电子烟频率
每周几天
每天几次
Q10:妈妈在儿童0-2岁时吸食电子烟频率
每周几天
每天几次
Q11:妈妈目前吸食电子烟频率
每周几天
每天几次
Q12:请问妈妈在家中或工作场所是否有被动吸烟？ (可多选)
否
是，怀孕之前有
是，怀孕期间有
是，目前有
Q13:请问妈妈在家中或工作场所是否发现有人在吸电子烟
否
是
Q14:请问爸爸是否吸烟 (可多选)
否，从不吸烟
是，吸普通香烟
是，吸电子烟
Q15:爸爸在妈妈怀孕之前吸食香烟频率
每周几天
每天几支
Q16:爸爸在妈妈怀孕期间吸食香烟频率
每周几天
每天几支
Q17:爸爸在儿童0-2岁时吸食香烟频率
每周几天
每天几支
Q18:爸爸目前吸食香烟频率
每周几天
每天几支
Q19:爸爸在妈妈怀孕之前吸电子烟频率
每周几天
每天几次
Q20:爸爸在妈妈怀孕期间吸电子烟频率
每周几天
每天几次
Q21:爸爸在儿童0-2岁时吸电子烟频率
每周几天
每天几次
Q22:爸爸目前吸电子烟频率
每周几天
每天几次
Q23:请问爸爸在家中或工作场所是否有被动吸烟 (可多选)
否
是，在妈妈怀孕之前有
是，在妈妈怀孕期间有
是，目前有
Q24:请问爸爸在家中或工作场所是否发现有人在吸电子烟
否
是
Q25:请问爸爸是否为了备孕优生，减少吸烟
否
是，但只在配偶前减少吸烟
是，在不同场合均减少吸烟
Q26:爸爸是否尝试过戒烟 (可多选)
否
是，在备孕之前
是，在备孕之后
是，在发现妈妈怀孕之后
是，在儿童出生后
没有印象
Q27:爸爸目前是否已成功戒烟
否
是
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