尹东社区卫生服务中心流感意向调查表

秋冬季是流感的高发季节，感染流感传染性强治愈周期长，且有停课风险。为了高效开展流感疫苗的接种工作。尹东社区卫生服务中心将对有意愿接种流感疫苗的学生进行预登记，以便合理安排采购和接种时间。

Q1:学校名称

吴淞江实验小学

湖韵幼儿园

锦湖幼儿园

独墅湾幼儿园

Q2:所在班级

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Q3:学生姓名

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Q4:出生日期

日期

Q5:监护人姓名

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Q6:监护人手机号码

A1

Q7:流感疫苗选择

鼻喷流感疫苗（长春百克生物，318元/支，含接种费）

四价流感疫苗（武汉生物，128元/支，含接种费）

尹东社区卫生服务中心流感意向调查表

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