问卷0928

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Q11:您向朋友或同事推荐我们的可能性有多大？

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Q13:姓名

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Q14:性别

男

女

Q15:您的年龄是？

18岁以下

18~24岁

25~30岁

31~40岁

41~50岁

51~60岁

61岁及以上

Q16:手机号码

A1

Q17:邮箱

A1

Q18:日期

日期

Q19:时间

请选择时

请选择分

Q20:地址

省市

城市

区县

详细地址

Q21:体温

A1

Q22:身份证

A1

Q23:签名

A1

Q24:家能给你带来安全感？

从不

偶尔

有时

经常

总是

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