长春工程学院健康驿站入住信息统计

同学你好，请认真填写下列信息：

Q1:你的名字是

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Q2:性别

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Q3:所在学院（如：管理学院）

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Q4:专业班级（如：新能2241班）

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Q5:你的学籍号是（完整学号）？如：2022411335

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Q6:你从何处出发抵达长春？（如：四川省成都市金牛区）

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Q7:本次行程中，你是否途径中高风险地区？如果有，具体是哪座城市（填写到“县区”）？

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Q8:本次行程中，你是否在中高风险地区停留或住宿？如果有，具体是哪座城市（填写到“县区”）？

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Q9:你在“健康驿站”入住的房间号是？

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Q10:你的联系电话是？

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