初一年级学生目前所在位置摸排表

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Q1:姓名

填空1

Q2:班级

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Q3:联系电话

填空1

Q4:目前是否在长沙

是

否

Q5:目前所处具体地址（例：xx市xx社区xx街道x栋x单元101）

填空1

Q6:是否已经原地隔离不动？

是

否

Q7:在长居住地址（例：xx市xx社区xx街道x栋x单元101）

填空1

Q8:同住人员1 姓名+电话

填空1

Q9:同住人员2 姓名+电话

填空1

Q10:同住人员3 姓名+电话

填空1

Q11:同住人员4 姓名+电话

填空1

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