BREAST-Q评估量表(术前)

以下的问题与您的乳房和乳房重建手术有关。在阅读下面每一个问题后,请选最接近您的情况或想法的答案。请回答所有的问题。

:根据您的情况,在过去的1周里,您是否有过以下经历。

Q1:在社交场合觉得有信心。

从没有
很少有
偶尔有
经常有
一直有

Q2:觉得自己和其他女人一样的正常。

从没有
很少有
偶尔有
经常有
一直有

Q3:自我感觉良好。

从没有
很少有
偶尔有
经常有
一直有

Q4:觉得自信。

从没有
很少有
偶尔有
经常有
一直有

Q5:对穿着打扮感到自信。

从没有
很少有
偶尔有
经常有
一直有

Q6:认可自己的身材。

从没有
很少有
偶尔有
经常有
一直有

Q7:外貌与内在相称。

从没有
很少有
偶尔有
经常有
一直有

Q8:对自己的身材有信心。

从没有
很少有
偶尔有
经常有
一直有

Q9:有吸引力。

从没有
很少有
偶尔有
经常有
一直有

:在过去 1 周里,您是否有过以下经历。

Q10:头疼。

从没有
偶尔有
一直有

Q11:乳房疼痛。

从没有
偶尔有
一直有

Q12:精力不济。

从没有
偶尔有
一直有

Q13:难以进行剧烈的体育活动。(如:跑步或做操)

从没有
偶尔有
一直有

Q14:感觉身体不能保持平衡。

从没有
偶尔有
一直有

Q15:肩膀疼。

从没有
偶尔有
一直有

Q16:胸部感觉不适以至于影响睡眠。

从没有
偶尔有
一直有

Q17:颈部疼痛。

从没有
偶尔有
一直有

Q18:肩带造成的肩部勒痕及疼痛。

从没有
偶尔有
一直有

Q19:感觉到身体上的不舒服。

从没有
偶尔有
一直有

Q20:乳房上有皮疹。

从没有
偶尔有
一直有

Q21:背部疼。

从没有
偶尔有
一直有

Q22:上臂疼。

从没有
偶尔有
一直有

Q23:因为乳房过大导致手疼痛、麻木或刺痛。

从没有
偶尔有
一直有

:根据您乳房的情况,在过去的 1 周里,您对以下情况是否满意。

Q24:穿衣服时穿衣服时胸部外形看起来如何?

非常不满意
比较不满意
比较满意
非常满意

Q25:乳房大小和身材相称吗?

非常不满意
比较不满意
比较满意
非常满意

Q26:乳房的大小如何?

非常不满意
比较不满意
比较满意
非常满意

Q27:穿胸罩时乳房的形状如何?

非常不满意
比较不满意
比较满意
非常满意

Q28:两侧的乳房大小一样吗?

非常不满意
比较不满意
比较满意
非常满意

Q29:穿胸罩时舒服吗?

非常不满意
比较不满意
比较满意
非常满意

Q30:没穿胸罩时乳房的形状如何?

非常不满意
比较不满意
比较满意
非常满意

Q31:穿衣服时整体看起来如何?

非常不满意
比较不满意
比较满意
非常满意

Q32:乳房的位置如何?

非常不满意
比较不满意
比较满意
非常满意

Q33:乳房看起来正常吗?

非常不满意
比较不满意
比较满意
非常满意

Q34:没穿衣服时整体看起来如何?

非常不满意
比较不满意
比较满意
非常满意

:在过去 1 周里,您对以下情况是否感到满意。

Q35:乳头在乳房上的位置如何?

非常不满意
有点不满意
有点满意
非常满意

Q36:双侧乳头位置是否对称?

非常不满意
有点不满意
有点满意
非常满意

Q37:乳头和乳晕的形状如何?

非常不满意
有点不满意
有点满意
非常满意

Q38:乳头的感觉如何?

非常不满意
有点不满意
有点满意
非常满意
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