学生问卷 - 问卷调查调研模板

:一、你的性别？

:1.男

Q1:2.女

二、你的出生年份？（填空）

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三、你的民族是？

:1.汉族

Q2:2.少数民族

四、你的户口类型是？

:1.城镇户口

:2.农村户口

:3. 集体户口

:4.家庭户口

:5.军籍户口

:6.空挂户口

Q3:7.暂住户口

五、你现在的户口在？

:1.南京市

:2.江苏省其他市/区/县

Q4:3.江苏省以外的其他省市

六、你目前就读于哪个阶段？

:1.中专

:2.高中

:2.大专

:3.本科

:4.硕士研究生

Q5:5.博士研究生

七、你目前就读于哪所学校？（填空）

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八、你是独生子女吗？

:1.是

Q6:2.不是

九、你现在有几个亲生的(不包括/堂兄弟姐妹)兄弟组妹?(如果没有,请在相应方括号内填0)

:1.（）哥哥

Q7:2.（）弟弟

3 （）姐姐

Q8:4.（）妹妹

十、亲生父母是否离婚？

:1.是

Q9:2.否

十一、父母离婚后，你被判给/安排给谁来抚养？

:1.父亲

:2.母亲

:3.其他

Q10:4.感情状况好，没有离婚

十二、亲生父母离婚后是否再婚？

:1.父亲已再婚

:2.母亲已再婚

Q11:3.都没有再婚

十三、亲生父亲是否在世？

:1.是

Q12:2.否

十四、亲生父亲已去世，母亲是否再婚？

:1.是

:2.否

Q13:3.父亲身体很健康，没有离婚

十五、亲生母亲是否在世？

:1.是

Q14:2.否

十六、亲生母亲已去世，父亲是否再婚？

:1.是

:2.否

Q15:3.母亲身体很健康，没有离婚

十七、在你現在的家里，和你一起住的都有：(多选)

:1.父亲(含继父、养父)

:2.母亲(含继母、养母)

:3.兄弟姐林(含继父母/父母子女)

:4.祖父母/外祖父母

:5.其他亲戚

Q16:6.非亲戚他人

十八、你的日常生活主要由谁来照料？（多选）

:1.父亲(含继父、养父)

:2.母亲(含继母、养母)

:3.兄弟姐妹(含继父母/父母子女)

:4.祖父母/外祖父母

:5.其他亲戚

Q17:6.非亲戚他人

十九、你爸爸在家里吗?

:1.经常在家里

:2.不经常在家，因为外出打工

:3.不经常在家，因为其他原因

Q18:4.其他情况

二十、你妈妈在家里吗?

Q19:1.经常在家里

2不经常在家，因为外出打工

:3.不经常在家，因为其他原因

Q20:4.其他情况

二十一、你爸爸现在是做什么工作的?

:1.国家政府机关领导/干部

:2.事业单位、公司(企业)領导/干部

:3.科学家、工程师、大学教师等专业技术人员

:4.医生、律师、中小学教师

:5.会计、护士、软件程序员等技术性工作人员

:6.一般职业、办事人员(如秘书、银行出纳、图书馆馆员等)

Q21:7.商业与服务业人员(如餐厅服务员、售货员、中介、厨师、理发师、美容师等)

8技术工人(如司机、水电气工、机械理工等)

:9.普通工人(如运工、生产线工人)

:10.农民、牧民、渔民等

:11.初级劳动者(如保洁、保安、保姆、环卫等)

:12.个体工商户

:13.退休、无业、失业、下岗

:14.其他

Q22:15.不知道

二十二、你妈妈现在是做什么工作的?

:1.国家政府机关领导/干部

:2.事业单位、公司(企业)領导/干部

:3.科学家、工程师、大学教师等专业技术人员

:4.医生、律师、中小学教师

:5.会计、护士、软件程序员等技术性工作人员

:6.一般职业、办事人员(如秘书、银行出纳、图书馆馆员等)

Q23:7.商业与服务业人员(如餐厅服务员、售货员、中介、厨师、理发师、美容师等)

8技术工人(如司机、水电气工、机械理工等)

:9.普通工人(如运工、生产线工人)

:10.农民、牧民、渔民等

:11.初级劳动者(如保洁、保安、保姆、环卫等)

:12.个体工商户

:13.退休、无业、失业、下岗

:14.其他

Q24:15.不知道

二十三、你爸爸的受教育程度是?

:1.没上过学

:2.小学

:3.初中

:4.高中(包括普高/职高/中专/技校等)

:5.大学(包括专科/本科)

:6.研究生(包括硕士/博士)

Q25:7.不知道

二十四、你妈妈的受教育程度是?

:1.没上过学

:2.小学

:3.初中

:4.高中(包括普高/职高/中专/技校等)

Q26:5.大学(包括专科/本科)

6研究生(包括硕士/博士)

Q27:7.不知道

二十五、你觉得你家现在的经济条件如何?(与周围朋友、同学相比)

:1.非常困难

:2.比较困难

:3.中等

:4.比较富裕

Q28:5.非常富裕

二十六、请根据你家里拥有的物品情况，勾选合适的选项

:二十七、爸爸与你的关系和相处方式如何？

:二十八、妈妈与你的关系和相处方式如何？

Q29:二十九、爸爸对以下事情的参与程度如何？

三十、妈妈对以下事情的参与程度如何？

三十一、你父母对你的教育期望是?

:1.现在就不要念书了

:2.初中毕业

:3.职业高中(包括中专/技校)

:4.普通高中

:5.大学专科

:6.大学本科

:7.研究生(包括硕士/博士)

:8.无所谓

Q30:9.不知道

三十二、你对这种期望感到:

:1.毫无压力

:2.有点压力

:3.一般

:4.压力比较大

Q31:5.压力很大

三十三、你对自己的教育期望是：

:1.现在就不要念书了

:2.初中毕业

:3.职业高中(包括中专/技校)

:4.普通高中

:5.大学专科

:6.大学本科

:7.研究生(包括硕士/博士)

:8.无所谓

Q32:9.不知道

三十四、你现在的身高是？（填空（厘米为单位））

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三十五、你现在的体重是？（填空（斤为单位））

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三十六、你現在的整体健康情况如何?

:1.很不好

:2.不太好

:3.一般

:4.比较好

Q33:5.很好

三十七、过去一年中，你因为生病去医院看医生的频率?

:1.很少 (平均每年0-3次)

:2.偶尔 (平均每年4-6次)

Q34:3.经常 (平均每年6次以上)

三十八、过去一年中，你是否因病住院接受治疗?

:1.是

Q35:2.否

三十九、过去四周内，你是否有下列症状（包括今天）？

:四十、你是否近视及佩戴眼镜?

:1.不近视

:2.近视，未佩戴眼镜

Q36:3.近视，已佩戴眼镜

四十一、你的左眼度数是？（填空）

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四十二、你的右眼度数是？（填空）

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四十三、你的眼睛近视后是否做过矫正手术？

:1.是

:2.否

Q37:3.没有近视

四十四、你的眼睛矫正手术是？

:1.全飞秒

:2.半飞秒

:3.全激光

Q38:4.ICL

四十五、你有蛀牙/龋齿吗?

:1.有，经常痛

:2.有，不经常痛或没感觉

Q39:3.没有

四十六、你的体能水平是？

:1.优秀

:2.良好

:3.中等

Q40:4.不运动

四十七、你进行体育锻炼的频率

:1.每天

:2.每周

:3.每月

Q41:4.不锻炼

四十八、你每次体育锻炼的时间

:1. 10 分钟

:2. 20 分钟

:3. 30 分钟

:4. 40 分钟

:5. 50 分钟

:6. 1小时

Q42:7. 2小时

四十九、你是否经常吃油炸、烧烤、膨化、西式快餐之类的食品?

:1.几乎不吃

:2.每月一两次

:3.每周一两次

Q43:4.几乎每天都吃

五十、你是否经常喝含糖饮料(如奶茶)或碳酸饮料(如可乐)?

:1.几乎不喝

:2.每月一两次

:3.每周一两次

Q44:4.几乎每天都吃

五十一、你通常早晨起床的时间（填空）

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五十二、你通常晚上入睡的时间（填空）

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五十三、通常情况下，你是否有以下的睡眠问题?(可多选)

:1.没有睡眠问题

:2.失眠或入睡困难

:3.易醒

:4.嗜睡

:5.睡醒后不解乏

:6.磨牙

:7.多梦

:8.说梦话

Q45:9.梦游

五十四、关于你近阶段的情绪与心理状况的问题

:五十五、关于你所在班级同学的行为品德水平问题

:五十六、关于你所在班级教师的品德与行为的问题