您好！十分感谢您参与本次调研，本次调查是为了认识本地区原发性高血压患者健康素养和自我管理的近况，探求合理有针对性的解决方法，为临床高血压患者自我管理干预提供理论依据，更好地进行疾病管理和血压控制。该问卷均为单选题，选项没有正确错误之分，请依据个人实际情况填写并在相应的选项上填入数字或划“√” 。本次调查内容完全保密，仅供医学研究用。祝您身体健康，生活愉快！
经济状况（家庭人均月收入）
0～999
1000～2999
3000～4999
5000~
您知道高血压非药物治疗的方式有饮食治疗和运动治疗吗?
阅读医院或者诊所的健康小册子
没有困难
有少许困难
有一定困难
非常困难
完全不能
根据医生提供的信息做出健康决策
没有困难
有少许困难
有一定困难
非常困难
完全不能
阅读书面信息有没有困难
没有困难
有少许困难
有一定困难
非常困难
完全不能
理解日常生活中接触的健康信息
没有困难
有少许困难
有一定困难
非常困难
完全不能
遵医嘱
没有困难
有少许困难
有一定困难
非常困难
完全不能
独自去医院看医生
没有困难
有少许困难
有一定困难
非常困难
完全不能
通过与医生的交流获取自己需要的信息
没有困难
有少许困难
有一定困难
非常困难
完全不能
单独填写医疗表单
没有困难
有少许困难
有一定困难
非常困难
完全不能
从大量的信息中找到自己需要的信息
没有困难
有少许困难
有一定困难
非常困难
完全不能
对自身健康不懂的地方会积极地去寻找答案
没有困难
有少许困难
有一定困难
非常困难
完全不能
对不理解的健康信息要求家人朋友帮你理解
没有困难
有少许困难
有一定困难
非常困难
完全不能
经常和病友一起参加有益健康的活动
没有困难
有少许困难
有一定困难
非常困难
完全不能
每次看医生都能做一些准备工作
没有困难
有少许困难
有一定困难
非常困难
完全不能
除医生外,经常同其他人讨论你的健康问题
没有困难
有少许困难
有一定困难
非常困难
完全不能
考虑把日常生活中所得的健康信息付诸实践
没有困难
有少许困难
有一定困难
非常困难
完全不能
询问医生想知道的事情和治疗措施中不懂的问题
没有困难
有少许困难
有一定困难
非常困难
完全不能
有时医生解释不太明白会继续追问
没有困难
有少许困难
有一定困难
非常困难
完全不能
考虑过让家人或朋友陪你一起去看医生
没有困难
有少许困难
有一定困难
非常困难
完全不能
愿意在健康问题上投入时间
没有困难
有少许困难
有一定困难
非常困难
完全不能
愿意关注自身的健康需求
没有困难
有少许困难
有一定困难
非常困难
完全不能
愿意花费精力来改善自身健康
没有困难
有少许困难
有一定困难
非常困难
完全不能
愿意通过改变生活方式来改善健康
没有困难
有少许困难
有一定困难
非常困难
完全不能
支付看病的费用
没有困难
有少许困难
有一定困难
非常困难
完全不能
支付管理自身健康的费用
没有困难
有少许困难
有一定困难
非常困难
完全不能
使用一种方法帮助提醒您按时吃药（例如使用药盒或提醒器）
饮酒（每日饮酒精量超过 25g*）（注： *25g 酒精量相当于葡萄酒（或米酒） 100 毫升， 或啤酒 300 毫升， 或白酒 50 毫升。）
四、用药依从性调查--- Morisky用药依从性问卷
治疗期间，当您觉得症状加重或出现其他症状时，您是否未告知医生而自行减少药量或停止服药？
当您外出旅行或长时间离家时，是否有时忘记随身携带药物？
当您觉得自己的血压已经得到控制时，您是否停止过服药？
注：84-90题的备选答案为“是”、“否”，答是记2分，否记1分，其中5题反向计分；第91题备选答案为“从不”、“偶尔”、“有时”、“经常”、“所有时间”，分别记1分、0.75分、0.50分、0.25分和0分。量表满分为8分，得分＜6分为依从性差，得分6-8分为依从性中等，8分为依从性好。
血压控制指标
日期/时间 ____________
血压（mmHg） ____________
心率（次/分） ____________