尊敬的女士/先生：您好！我是来自四川大学锦城学院的学生，目前正在做一个关于和谐社会中居民的“幸福指数”的调查，一切数据只用于课堂研究。希望能听取您的宝贵意见，非常感谢您的支持与配合！
您的年龄段
25岁以下
25—35岁
36—45岁
46—55岁
55岁以上
您对2013年的个人经济收入是否满意？
比以前有显著提高，非常满意
比以前提高一些，满意
与以前持平，一般
比以前减少一些，不满意
比以前大幅度减少，非常不满意
您的精神状态和心理状态怎么样？
精力非常充沛，心胸开阔，心理非常健康
有精力应付生活工作，心理健康
精力有限，承受能力一般
精力不济，时常感到郁闷
精神状态低迷，时常感到苦恼
说不清
您对自身接纳程度？
充满自信，对自己持有肯定态度
不太自信，对自己持有怀疑态度
承认和容忍自身在很多方面的缺陷
时而自信，时而怀疑
说不清
您的身体状况和锻炼程度如何？
经常参与体育锻炼，身体非常健康
能适当参与体育锻炼，身体健康
有时候参加体育锻炼，身体一般
很少参加体育锻炼，身体较差
几乎不参加体育锻炼，身体状况很差
您对目前的家庭状况是否满意？
家庭和睦幸福，家庭成员亲密无间，感觉非常满意
家庭和睦幸福，家庭成员沟通愉快，感觉满意
家庭和睦，家庭成员关系尚可，感觉一般
家庭不和睦，家庭成员关系紧张，感觉不满意
家庭破碎，家庭成员冷面无情，感觉非常不满意
您对未来生活和社会发展是否充满信心？
非常乐观，积极向上
有信心
抱有希望
没有信心
说不清
您对目前的人际关系是否满意？
人际关系融洽，心情愉快，非常满意
人际关系正常，心情愉快，满意
人际关系正常，感觉一般
人际关系紧张，感觉糟糕，不满意
人际关系接近冰点，感觉非常糟糕，非常不满意
您认为下面哪些因素最可能增加您的幸福感？
稳定的社会局势
舒适的居住环境
丰厚的收入
家庭和睦
融洽的人际关系
建立健康的心理
能实现自我价值
足够的休闲时间
丰富的业余生活
工作发展前景好
其他
假如幸福感最高分是100分，您认为可给您现在的幸福感打多少分？
91—100分
81—90分
71—80分
61—70分
51—60分甚至更低