进行性肌营养不良患者问卷

欢迎参加本次答题

您是

患者

患者家属

性别

男

女

患者是否工作或上学

是

否

患者父母（或监护人）最高学历

文盲

小学

初中

高中、中专、技校

大学、大专

研究生及以上

患者是否有医疗保险

是

否

家庭成员人数

____________

家族中已知患病人数

____________

家庭平均月收入

小于1000元

1000元～5000元

5000～10000元

10000～50000元

50000元以上

医药花销的每月承担能力：

500元一下

500～1000元

1000～2000元

2000～3000元

3000～4000元

4000～5000元

5000～10000元

10000元以上

治疗费如何解决？

家庭收入 ____________

外借 ____________

保险 ____________

慈善救助 ____________

其他 ____________

家庭中有没有全职照顾患者的人员

有

没有

是否有社区的医疗或护理人员到家中给予帮助？

有

没有

如果用0～5（0为最小）评估您的心理压力大小，您会是

____________

是否是病友会的一员？

是

否

以何种方式与其他病友联系？

贴吧

QQ

病友会

其他

很少与其他病友联系

如何获得相关治疗信息？

网络

电话

门诊

书籍

其他

17题 | 被引用3次

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