心理学调查问卷

欢迎参加本次答题

我怕在重要人物面前讲话

从不或很少如此

有时如此

经常如此

总是如此

在人面前脸红我很难受

从不或很少如此

有时如此

经常如此

总是如此

聚会及一些社交活动让我害怕

从不或很少如此

有时如此

经常如此

总是如此

我常回避和我不认识的人进行交谈

从不或很少如此

有时如此

经常如此

总是如此

让别人议论是我不愿的事情

从不或很少如此

有时如此

经常如此

总是如此

我回避任何以我为中心的事情

从不或很少如此

有时如此

经常如此

总是如此

我害怕当众讲话

从不或很少如此

有时如此

经常如此

总是如此

我不能在别人注目下做事

从不或很少如此

有时如此

经常如此

总是如此

看见陌生人我就不由自主的发抖，心慌

从不或很少如此

有时如此

经常如此

总是如此

我梦见和别人交谈时出丑的窘样

从不或很少如此

有时如此

经常如此

总是如此

您的性别是

男

女

您的年龄是

____________

您是否有过口吃的经历？

有

无

口吃发生的年龄段

3岁以前

4岁至6岁

7岁至9岁

10岁至13岁

14岁以后

产生口吃的原因

模仿学的（与父母、邻居、幼儿园小朋友、电影电视等）

语言环境变化造成

说话晚受到恐吓造成

左右手互换造成

不明原因

口吃历史（时间）

2年以内

3年至5年

6年至10年

10年以上

家族口吃史情况

父母双方均口吃

父母其中之一口吃

有口吃的亲属

无家族口吃史

家庭语言环境状态

家庭成员语言差异较大

家长管教严格

父母离异

家庭语言环境良好

性格特征

天生偏内向

因口吃变内向

外向性格

口吃的程度

轻度

中度

重度

家庭平均月收入情况

1200以下

1200~2000

2000~3000

3000~4000

4000以上

21题 | 被引用9次

模板修改

使用此模板创建