你最近一个月有烦心事吗？（包括学习压力，情感问题，家庭问题等）
请问你日常生活中会不会有胃部的不舒服呢，如果有，最近一个月发作频率是多少呢?
A. 有，小于3次
B. 有，3～5次
C. 有，5次以上
D. 没有
你觉得你患胃病的原因是什么？
A. 遗传
B. 饮食不规矩，不按时进食，暴饮暴食
C. 作息不规律，熬夜
D. 其他
你有多久的胃病病史？
A. 三个月以内
B. 4～6个月
C. 6～12个月
D. 一年以上
如果你有胃肠道疾病，你知道具体是什么病吗？
A. 胃溃疡
B. 十二指肠溃疡
C. 胃炎
D. 其他
对于自己的胃病，你的态度是？
A． 无所谓
B． 会担心，但不会特别关注
C． 很担心，希望得到帮助
请问你胃病发作的时候持续多久？
A．15分钟以内
B．15～30分钟
C．30～60 分钟
D．1小时以上
你是如何发现自己的胃病的？
A. 医生诊断
B. 朋友同学告知
C. 自己猜测
请问你胃病发作时主要有什么症状？
A. 疼痛
B. 胃胀
C. 呕吐
D. 脸色苍白，冒冷汗
E. 其他
你平时用何种方法缓解胃病的症状？
A. 忍忍就过了
B. 喝温水
C. 服用胃药
D. 其他
请问你胃病发作时对你造成什么影响？
A. 可以忍受，不影响正常生活
B. 比较难受，对正常生活影响不明显
C. 难以忍受，明显影响正常生活
如果我们可以为你的胃病提供适当的帮助，你的态度是？
A． 愿意接受，配合随访（如果愿意，请填上你的电话号码 ）
B． 愿意接受，不想随访
C． 不愿接受