在以下成长期中，您主要由监护人抚养时期为：（可多选）
婴儿期（0——3岁）
幼儿期（3——6岁）
学龄期（6——12岁）
青春期（12——18岁）
成人期（18—— 岁）
在以下成长期中，您主要由（外）祖父母抚养时期为：（可多选）
婴儿期（0——3岁）
幼儿期（3——6岁）
学龄期（6——12岁）
青春期（12——18岁）
成人期（18—— 岁）
由（外）祖父母抚养时期，他们的年龄大约为：（不是由（外）祖父母抚养可不填写）
在以下成长期中，您自己单独生活的时期为：（可多选，若无则选无）
婴儿期（0——3岁）
幼儿期（3——6岁）
学龄期（6——12岁）
青春期（12——18岁）
成人期（18—— 岁）
无
日常生活中，您与不是监护人的父亲/母亲联系吗？（例如：电话联系、回家探望、上网聊天等）
很频繁（每天）
经常（一周4次或以上）
一般（一周1——2次）
偶尔（半个月1次或一个月1次）
完全不联系
父母亲离异后，与监护一方全家聚在一起，最多是在什么时候（场合）：(可多选)
在家里日常吃饭时间
逛街购物
在亲朋好友家里聚会
旅游度假
在家里看电视聊天
过年过节吃饭的时候
其他
对于您目前的状况，相比而言父亲是否了解：（在对应的括号选择）
| | 很了解 | 比较了解 | 不太了解 | 不了解 | 不知道 |
| 学习 | | | | | |
| 生活 | | | | | |
| 情感（恋爱、人际关系） | | | | | |
对于您目前的状况，相比而言母亲是否了解：（在对应的括号选择）
| | 很了解 | 比较了解 | 不太了解 | 不了解 | 不知道 |
| 学习 | | | | | |
| 生活 | | | | | |
| 情感（恋爱、人际关系） | | | | | |
对于您目前的状况，相比而言（外）祖父母一方是否了解：（在对应的括号选择）
| | 很了解 | 比较了解 | 不太了解 | 不了解 | 不知道 |
| 学习 | | | | | |
| 生活 | | | | | |
| 情感（恋爱、人际关系） | | | | | |
您与（外）祖父母每次倾心交谈的时间平均大约为？
5分钟以下
5——15分钟
15——30分钟
30分钟以上
您（外）祖父母平时辅导您的学习么？
每天（总是）
经常
偶尔（有时候）
很久以前的事了，现在没有了
从来没有
您成绩不理想或不听话时，（外）祖父母会采取什么手段？（可多选）
责骂
打罚
说教
谈心
放纵，不管不顾
找老师
其他
您表现得好时，（外）祖父母会怎么做？
精神表扬鼓励
物质奖励
精神与物质奖励并存
无奖励
其他
您与（外）祖父母一起生活有什么感觉？
感觉孤独
一般
当然是和父母一起生活更好啦
无感觉
从您的实际情况看，（外）祖父母对您的态度是怎样的？
您与（外）祖父母一起生活，他们会教导你如何理财吗？
您与（外）祖父母一起生活，他们会教导你保持良好生活习惯（如锻炼身体、提高待人接物的能力）吗？
您认为（外）祖父母的成长背景对于您和父母/（监护人）的关系有影响吗？
积极影响，促进作用
消极影响，阻碍作用
没有影响
不知道
您觉得由（外）祖父母抚养的不好处有哪些？（可多选）
人际关系差
与父母关系疏远
沟通不足
没有自由
内心孤独
见识社会的机会较少
其他
您希望学校或您所居住的社区组织一些增进您与父母之间感情的活动么？
您希望有什么类型的活动与父母一同参与呢？（可多选）
除了上述的活动类型，您还希望组织什么样的活动，或者做些什么能帮助到在成长过程的你的？