糖尿病服务之家会员报名表

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患者姓名

____________

患者的性别？

男

女

患者的出生年月?

年

月

日

患者的联系方式

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血糖指数

空腹（毫摩尔/升） ____________

餐后（毫摩尔/升） ____________

患者所在的城市是?

省份

城市

区/县

您需要的服务

营养指导

糖尿病人专用食谱

移动医疗产品

用药指导

就医指南

健康体检

填表人信息（如本人可不填写）

填表人姓名 ____________

填表人联系方式 ____________

患者是填表人的（本人可不填写）

父亲

母亲

配偶

其他

留言

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